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　　非哺乳期乳腺炎(non-puerperal mastitis，NPM)是一組發(fā)生在女性非哺乳期、病因不明、良性、非特異性炎癥性疾病，包括乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥(mammary duct ectasia，MDE)/導(dǎo)管周?chē)橄傺?periductal mastitis，PDM)、肉芽腫性小葉乳腺炎(granulomatous lobular mastitis，GLM)。

　　近年來(lái)該病發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，雖然是一組良性疾病，但常規(guī)抗生素治療效果不佳，多次手術(shù)后仍易復(fù)發(fā)，膿腫反復(fù)破潰形成竇道、瘺管或潰瘍，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，對(duì)廣大女性身心健康造成傷害。

　　MDE/PDM 與 GLM 有著相似的臨床表現(xiàn)，但治療方案截然不同，預(yù)后有別，加強(qiáng)這兩種疾病的分類(lèi)診斷對(duì)臨床治療策略的選擇有重要指導(dǎo)意義，但目前臨床醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一，診療過(guò)程相當(dāng)混亂。為規(guī)范 NPM 的診斷和治療，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)婦女保健分會(huì)乳腺保健與乳腺疾病防治學(xué)組撰寫(xiě)了《非哺乳期乳腺炎診治專(zhuān)家共識(shí)(討論稿)》，隨后在威海、哈爾濱、北京等地組織會(huì)議，并邀請(qǐng)多位國(guó)內(nèi)專(zhuān)家集體討論，對(duì)于證據(jù)不足的爭(zhēng)議問(wèn)題，采用專(zhuān)家投票方式表決，最終形成建議或共識(shí)，并根據(jù)反饋意見(jiàn)再予以修訂及完善，以供臨床醫(yī)師工作中參考。本共識(shí)旨在幫助臨床醫(yī)師為 NPM 病人選擇當(dāng)前相對(duì)較好的診治方案。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)師應(yīng)參考治療原則和新進(jìn)展并結(jié)合病人具體病情進(jìn)行個(gè)體化處理。

　　1、NPM致病危險(xiǎn)因素

　　目前，引起該病的確切因素仍不明確。MDE/PDM 發(fā)病的危險(xiǎn)因素主要包括乳管阻塞、細(xì)菌感染、吸煙史(包括二手煙)、乳頭內(nèi)陷等[1-3]。雖然沒(méi)有確鑿證據(jù)，但是專(zhuān)家仍然傾向 GLM 是一類(lèi)自身免疫相關(guān)的疾病，其發(fā)生還與泌乳因素、感染因素(尤其是 kroppenstetii 棒狀桿菌感染)相關(guān)，其他可能的因素還包括創(chuàng)傷、體內(nèi)激素水平、口服避孕藥物、種族差異等[4-6]。

　　2、NPM的診斷

　　NPM缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)和輔助檢查進(jìn)行綜合分析，在排除乳腺結(jié)核和特異性肉芽腫性病變的基礎(chǔ)上作出診斷。

　　2.1 臨床表現(xiàn)

　　MDE/PDM 發(fā)病可以影響各年齡段的成年女性，而 GLM 通常發(fā)生在生育期女性，尤其是妊娠后 5 年內(nèi)。該類(lèi)疾病臨床主要表現(xiàn)為乳腺腫塊和乳頭內(nèi)陷、乳頭溢液、乳腺疼痛，其中乳腺腫塊在慢性病變基礎(chǔ)上可繼發(fā)急性感染形成膿腫，終末期膿腫破潰可形成乳腺瘺管、竇道或者潰瘍，經(jīng)久不愈[7-9]。

　　2.2 組織病理學(xué)檢查

　　組織病理學(xué)檢查是 NPM 分類(lèi)診斷和確診的主要依據(jù)，取材方法推薦空芯針穿刺活檢(CNB),不建議行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。MDE/PDM 鏡下可見(jiàn)乳腺導(dǎo)管高度擴(kuò)張，囊腔內(nèi)充滿粉紅色顆粒狀濃稠物質(zhì);擴(kuò)張導(dǎo)管周?chē)梢?jiàn)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。GLM 最主要的特征表現(xiàn)為以乳腺小葉單位為中心的非干酪樣肉芽腫，呈多灶性分布，大小不等，伴或不伴微膿腫[10-11]。

　　2.3 輔助檢查項(xiàng)目

　　2.3.1 推薦檢查項(xiàng)目

　　對(duì)所有疑診為 NPM 的病人，乳腺超聲是首選的影像學(xué)檢查方法[12]。乳腺 X 線攝影適用于乳腺腫塊、乳頭溢液、乳腺皮膚異常、局部疼痛或腫脹的病人，對(duì)于 35 歲以下，超聲顯示典型良性特征的病人，可不行該檢查。另外，對(duì)懷疑NPM 的病人應(yīng)積極留取病原學(xué)標(biāo)本，通過(guò)鏡檢或細(xì)菌培養(yǎng)的方法尋找病原微生物存在的證據(jù)，有條件者可行核酸測(cè)序鑒定未知病原菌[13-14]。對(duì)于炎癥急性期的病人還應(yīng)監(jiān)測(cè)血常規(guī)，尤其注意其白細(xì)胞總數(shù)和分類(lèi)的變化。

　　2.3.2 可選擇的檢查項(xiàng)目

　　無(wú)急性炎癥表現(xiàn)的乳頭溢液病人可選擇乳管鏡檢查，檢查中注意與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、纖維囊性腺病和導(dǎo)管原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)相鑒別。細(xì)胞學(xué)檢查因取材量小且病理學(xué)來(lái)源不清楚，可作為 NPM 初步診斷參考，但不應(yīng)作為最終診斷依據(jù)。磁共振成像(MRI)對(duì) NPM 的診斷及鑒別意義不大，且檢查費(fèi)用高，可作為判斷病灶的性質(zhì)、范圍以及評(píng)估治療效果及隨訪的影像學(xué)檢查手段之一[15]，不建議作為 NPM 的常規(guī)檢查項(xiàng)目。

　　2.3.3 其他檢查項(xiàng)目

　　如 C-反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)等炎癥指標(biāo)，IgG、IgM、IgA，抗核抗體譜等免疫指標(biāo)，催乳素(PRL)等內(nèi)分泌指標(biāo)，風(fēng)濕系列等。開(kāi)展此類(lèi)項(xiàng)目的檢查，有助于明確 NPM 的病因，找出更經(jīng)濟(jì)、更合理有效的診治方法。

　　3 NPM 的治療

　　3.1 治療原則

　　3.1.1 使用廣譜抗生素控制急性炎癥反應(yīng)

　　在未知感染菌種和藥敏結(jié)果之前，采用大劑量聯(lián)合廣譜抗生素治療;獲得藥敏結(jié)果后，依藥敏結(jié)果選用敏感的抗生素。但專(zhuān)家組并不認(rèn)為非急性期的病人需長(zhǎng)期接受廣譜抗生素治療。

　　3.1.2 預(yù)防 NPM 復(fù)發(fā)

　　重視個(gè)體化診療，根據(jù)病理學(xué)類(lèi)型選擇合適的藥物，結(jié)合病變特點(diǎn)選擇最適宜的手術(shù)方式。

　　3.1.3 最大程度地保證乳房美觀，改善生活質(zhì)量

　　手術(shù)切除的范圍與美觀應(yīng)在不同術(shù)式中體現(xiàn)，治療過(guò)程中應(yīng)注意對(duì)藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)并及時(shí)調(diào)整用藥方案。

　　3.2 MDE/PDM 的治療方案

　　目前，MDE/PDM 的治療仍以外科手術(shù)為主，局限性的腫塊和外周型病灶可直接行腫塊或區(qū)段切除手術(shù)治愈。在病變急性期應(yīng)使用廣譜抗生素聯(lián)合甲硝唑控制炎癥反應(yīng)，手術(shù)宜在無(wú)明顯急性炎癥表現(xiàn)、腫塊穩(wěn)定且局限時(shí)進(jìn)行。手術(shù)原則是必須完整充分切除病灶，術(shù)中應(yīng)注意徹底切除所有肉眼可見(jiàn)的病變組織，盡可能保證陰性切緣，否則容易復(fù)發(fā)。

　　對(duì)于單發(fā)或多發(fā)較小的腫物可行腫塊切除術(shù)，周?chē)湍[塊、藥物治療效果不佳腫物殘留者可行乳腺區(qū)段切除術(shù)。對(duì)于已形成小的單發(fā)膿腫者，專(zhuān)家組推薦試行穿刺抽吸[16]，膿腫較大、多房膿腫以及反復(fù)穿刺抽吸效果不佳者須行切開(kāi)引流術(shù)，合并有基礎(chǔ)病變(如乳頭內(nèi)陷)應(yīng)手術(shù)糾正。而對(duì)于少數(shù)彌漫性病變，嚴(yán)重乳腺瘺管、竇道或者潰瘍的病人，可行單純?nèi)榉壳谐g(shù)，但要慎重選擇。美容要求高的病人可Ⅱ期行乳房重建或假體植入術(shù)。

　　基于考慮存在非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)感染[17]，對(duì)反復(fù)發(fā)作形成竇道、病理學(xué)檢查確診為 MDE/PDM 的病人采用抗分枝桿菌治療已成共識(shí)，但目前普遍缺少明確的病原學(xué)證據(jù)，因此，仍處于探索階段。

　　治療方案可選擇異煙肼(300 mg，1 次/d)、利福平(450mg，1 次/d)、乙胺丁醇或吡嗪酰胺(750 mg，1 次/d)[18]。并根據(jù)細(xì)菌亞群和藥敏試驗(yàn)調(diào)整用藥[19]。平均療程為 9～12 個(gè)月，抗分枝桿菌治療對(duì)于沒(méi)有基礎(chǔ)病變的MDE/PDM 病人有較好的療效，部分病人可因此免于手術(shù)，對(duì)于有多個(gè)嚴(yán)重乳腺瘺管或竇道，并與皮膚嚴(yán)重粘連形成較大腫塊者，可以避免乳腺切除。治療期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)藥物性肝損害、聽(tīng)力下降、視力下降、高尿酸血癥等不良反應(yīng)。

　　3.3 GLM 的治療方案

　　目前 GLM 的治療以類(lèi)固醇激素治療為主。激素的給藥劑量按潑尼松 0.75mg/(kg·d)計(jì)算，一般甲潑尼龍片起始劑量 20 mg/d，癥狀緩解可逐漸減量，通常每 1～2 周依次減量至 16、12、8、4 mg/d，直至癥狀完全緩解或穩(wěn)定。多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為應(yīng)先用激素縮小病灶，然后再手術(shù)，不但可切除病灶、減少?gòu)?fù)發(fā)，而且可保持乳房的美觀[20]。手術(shù)原則、手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式的選擇同 MDE/PDM。對(duì)于腫塊局限者單純的類(lèi)固醇激素治療可有效地避免手術(shù)且具有更好的美容效果[21]。

　　類(lèi)固醇激素治療過(guò)程中應(yīng)注意不良反應(yīng)，主要包括皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征(葡萄糖耐受不良、肥胖、骨質(zhì)疏松及骨壞死等)、感染加重、誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍等。

　　4 難治性 NPM 的治療策略

　　難治性 NPM 常表現(xiàn)為單個(gè)或多發(fā)乳腺膿腫，形成竇道及瘺管，也可累及皮膚和皮下形成潰瘍，多次治療后仍反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。對(duì)于此類(lèi)病人仍應(yīng)先獲取病理學(xué)診斷，對(duì)病理學(xué)診斷明確的 MDE/PDM 病人，可先嘗試給予三聯(lián)抗分枝桿菌藥物，待病變局限或者瘺管閉合后視情況行腫物切除或瘺管切除術(shù)以減少?gòu)?fù)發(fā)。

　　對(duì)病理學(xué)類(lèi)型明確的難治性 GLM 病人，可使用免疫抑制劑，推薦使用甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)[22-23]。MTX 的劑量及使用療程尚未統(tǒng)一，文獻(xiàn)推薦在 7.5～20.0 mg/周不等，每天須聯(lián)合應(yīng)用口服葉酸，預(yù)防出現(xiàn)葉酸缺乏綜合征，治療過(guò)程中還應(yīng)注意復(fù)查 MTX 引起的間質(zhì)性肺炎。待病灶縮小或穩(wěn)定后聯(lián)合手術(shù)治療。部分病人病理學(xué)診斷不典型，MDE/PDM 與 GLM 鑒別困難，可多部位取材重復(fù)病理學(xué)檢查，仍不能明確者可試行抗分枝桿菌聯(lián)合類(lèi)固醇激素治療。

　　對(duì)于多個(gè)瘺口或者瘺口與乳腺皮膚粘連嚴(yán)重形成較大包塊者以及上述藥物治療效果不佳者，在充分征得病人及家屬同意后可行單純?nèi)榉壳谐g(shù)，美容要求較高的病人可Ⅱ期行乳房再造或假體植入術(shù)。

　　NPM 病因不明，臨床過(guò)程復(fù)雜多變，全面認(rèn)識(shí)其病理發(fā)展過(guò)程是診治的關(guān)鍵，從而可根據(jù)該病不同的發(fā)展階段和臨床病理特點(diǎn)，采取相應(yīng)的治療對(duì)策。NPM 診治專(zhuān)家共識(shí)制定是為了規(guī)范醫(yī)療工作，在臨床應(yīng)用中不能將臨床診療模式化，應(yīng)根據(jù)病人的病情、不同的需求、進(jìn)行個(gè)體化的處理，并不斷完善診治流程，從而進(jìn)一步提高診治水平。