廣州熱線

隨后輾轉(zhuǎn)游學(xué)進(jìn)而了解到TPA這個領(lǐng)域。2013年1月，鄭勇新創(chuàng)立了易雍，成立之初是為震平自己的用戶提供健康險(xiǎn)的理賠服務(wù)，“然后我開始對TPA這個行業(yè)著迷，一路向前?！?

截至2018年8月，易雍健康團(tuán)隊(duì)已經(jīng)有約140人，分布于上海本部和湖北十堰的7×24小時理賠核賠中心。這支團(tuán)隊(duì)共計(jì)為19家保險(xiǎn)公司的約450家企業(yè)用戶、超過140萬人提供服務(wù)。

“四縱三橫”，易雍健康從建設(shè)省級網(wǎng)絡(luò)破局TPA

拆解易雍健康的業(yè)務(wù)模型可以發(fā)現(xiàn)，其業(yè)務(wù)發(fā)展總體可以分為“四縱三橫”。

“四縱”，指的是易雍健康的4條業(yè)務(wù)線：

理賠流程管理

涵蓋理賠全流程管理、數(shù)據(jù)采集與精準(zhǔn)控費(fèi)、理賠報(bào)告與圖文分析、微信自助理賠平臺。

綜合客戶服務(wù)

包括產(chǎn)品咨詢服務(wù)、理賠查詢服務(wù)、駐點(diǎn)收單服務(wù)、核保定價服務(wù)等基礎(chǔ)服務(wù)和類似于隨訪、人文關(guān)懷等可選服務(wù)。

直付網(wǎng)絡(luò)&醫(yī)療服務(wù)

包括高端&中端醫(yī)療直付網(wǎng)絡(luò)（直付網(wǎng)絡(luò)是目前易雍健康正在重點(diǎn)打造的業(yè)務(wù)模塊，也是未來三年的業(yè)務(wù)重點(diǎn)）、健康／疾病知識庫完善、快速就醫(yī)通道安排和國際第二診療意見（服務(wù)可選，合作春雨國際提供服務(wù)）。

保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)

包含產(chǎn)品形態(tài)設(shè)計(jì)、再保直保安排、DRG專病保險(xiǎn)研發(fā)、醫(yī)療數(shù)據(jù)分析應(yīng)用。據(jù)悉，易雍健康正在和再保合作研發(fā)一款基于醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)的創(chuàng)新類產(chǎn)品， 預(yù)計(jì)2019年1月的時候會上市，“產(chǎn)品模型做完了，但只有在和河南有網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的前提下才能做?！?/p>

“三橫”，指的是易雍健康成立至今的3個發(fā)展階段。

第一階段是2013年——2016年，這是易雍健康的試錯階段。

2013年9月，鄭勇從國外引進(jìn)了一套專門的健康險(xiǎn)服務(wù)系統(tǒng)，并對其進(jìn)行本地化；2014年1月這套系統(tǒng)開始投入使用，然而上線的第一個月，這個系統(tǒng)就出現(xiàn)了bug。

2014年1月，鄭勇爭取到了廣汽集團(tuán)5萬多名員工的健康險(xiǎn)服務(wù)。但是源自海外的系統(tǒng)當(dāng)時的上限只有3000人，海外TPA企業(yè)很少服務(wù)1萬人以上的企業(yè)，荷載3000的系統(tǒng)碰上了5萬多名用戶的數(shù)據(jù)，就讓易雍健康交了第一筆學(xué)費(fèi)。

此后，由于中外文化的不同，中國醫(yī)保的地域性特點(diǎn)突出、免賠條款千差萬別等原因，號稱實(shí)現(xiàn)“本地化”的系統(tǒng)只能“回爐”，一直到2016年，系統(tǒng)才真正實(shí)現(xiàn)了本地化。這一階段易雍健康的運(yùn)營主要靠鄭勇的自有資金和朋友注資支撐。

第二階段是2016年——2017年，這是易雍健康的小步前行階段。

系統(tǒng)搭建完成后，易雍健康從給保險(xiǎn)公司做理賠服務(wù)做起，通過與保險(xiǎn)公司、承擔(dān)保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)外包服務(wù)的方式來獲取用戶。

這一階段易雍健康的業(yè)務(wù)流程閉環(huán)為：與保險(xiǎn)公司合作獲取客戶、通過駐點(diǎn)人員為客戶收單、歸納整理理賠案件信息、提取有效字段（約30個）、自動核算、數(shù)據(jù)異常人工復(fù)核、結(jié)案完成理賠。其營業(yè)收入主要來源于約5%左右的服務(wù)提成費(fèi)用

據(jù)透露，截至2018年8月，易雍健康平均用30天左右可以對接一家保險(xiǎn)公司的系統(tǒng)；案件的自動化理賠正確率可達(dá)99.7%，理賠時間可以控制在24小時之內(nèi)。

第三階段開始于2018年，這是易雍健康落子布局階段。

只做后端服務(wù)，就永遠(yuǎn)處于被動。

2017年下半年，易雍健康開始有意識打造帶有易雍標(biāo)簽的保險(xiǎn)產(chǎn)品。除此之外，2018年，易雍健康開始在江蘇跟醫(yī)院溝通，看醫(yī)院是否愿意與TPA公司實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)對接以及如何實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)對接，試點(diǎn)醫(yī)院商保直付的可能性。

不過，商保直付的落地卻是在河南。

據(jù)了解，易雍健康的商保直付也是通過與醫(yī)院的HIS系統(tǒng)對接來完成的。目前，易雍健康已經(jīng)能夠做到，在與醫(yī)院簽訂合作協(xié)議、拿到醫(yī)院的授權(quán)后，HIS廠商接洽在75天內(nèi)完成系統(tǒng)對接。

“對接完成后，還有很多測試的過程。數(shù)據(jù)傳輸、醫(yī)院內(nèi)部的信息孤島等問題，不經(jīng)過18個月的測試和聯(lián)調(diào)，就不可能真正實(shí)現(xiàn)門診的商保直付，而不僅僅是停留在住院的商保直付?！?/p>

商保直付是目前健康險(xiǎn)理賠服務(wù)的一個終極理想。通俗而言，在我國的醫(yī)療體系內(nèi)，醫(yī)療費(fèi)用分為醫(yī)保支付、商保支付、個人自付三部分，傳統(tǒng)的商保支付需要用戶先在醫(yī)院結(jié)算費(fèi)用之后憑相關(guān)單據(jù)與保險(xiǎn)公司進(jìn)行二次核保，然后獲得賠付，具有流程長、程序繁瑣的弊端。

因此業(yè)內(nèi)一直在探索，商業(yè)保險(xiǎn)的直接賠付，即，用戶離開醫(yī)院核算費(fèi)用的時候，醫(yī)保自動扣費(fèi)、商業(yè)保險(xiǎn)也自動扣費(fèi)，用戶只需要支付自付費(fèi)部分即可。

鄭勇解釋說，目前商保直付主要分為住院的商保直付和門診的商保直付，接通醫(yī)院系統(tǒng)后，住院免押金、商保直付都比較容易實(shí)現(xiàn)。門診的商保直付因?yàn)樗璧南到y(tǒng)數(shù)據(jù)量更大、對時效性的要求更高，“運(yùn)算量相當(dāng)于天天都是雙十一”，暫時還不能實(shí)現(xiàn)，“門診的商保直付業(yè)務(wù)最快有望2019年年底上線”。

健康險(xiǎn)最終盈利的市場，在車險(xiǎn)和支付

易雍健康選擇破局TPA的方式是以省為單位構(gòu)建商保直付網(wǎng)絡(luò)。目前其選擇的試點(diǎn)是河南，隨后將會向山東、四川、江蘇、廣東等人口大省擴(kuò)張。

在整體網(wǎng)絡(luò)搭建的背景之上，鄭勇告訴億歐，TPA服務(wù)的盈利，其實(shí)不在健康險(xiǎn)，而在于車險(xiǎn)和支付。

在于車險(xiǎn)，其實(shí)更多的是在車險(xiǎn)人傷案件。據(jù)介紹，2017年車險(xiǎn)的全年保費(fèi)是8500億元，但是車險(xiǎn)人傷的賠款就高達(dá)2000億元。擁有了醫(yī)院的系統(tǒng)助力，就可以承接車險(xiǎn)公司這部分的業(yè)務(wù)，且其服務(wù)費(fèi)的客單價遠(yuǎn)高于健康險(xiǎn)公司。

商保直付中賬單分割是個難題。但是克服這個難題之后，切入支付端在鄭勇看來是盈利的主要方式。他坦言，由于醫(yī)院和保險(xiǎn)公司存在天然的互斥，不可能直接實(shí)現(xiàn)合作，TPA企業(yè)作為一個粘合劑，在就醫(yī)環(huán)節(jié)承擔(dān)的是類似支付寶的信用背書作用，同時給用戶、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司三方做背書。切入支付環(huán)節(jié)后的營收方式也與支付機(jī)構(gòu)類似，收取支付金額千分之五的手續(xù)費(fèi)、通過流量變現(xiàn)導(dǎo)流實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？刭M(fèi)等方式都在易雍健康的“未來清單”里面。