廣州熱線(xiàn)

在我國(guó)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)為公立醫(yī)療服務(wù)買(mǎi)單，加速了公立醫(yī)療的發(fā)展，支付釋放需求，然而非公醫(yī)療卻一直缺少支付方，患者支付壓力大。如果商保為非公醫(yī)療買(mǎi)單，非公醫(yī)療的發(fā)展會(huì)更好嗎？支付+醫(yī)療服務(wù)的凱撒模式是否適合我國(guó)非公醫(yī)療發(fā)展？中國(guó)的凱撒就在“燈火闌珊處”？

非公醫(yī)療“新模樣”：支付+醫(yī)療服務(wù)

美國(guó)凱撒的支付+醫(yī)療服務(wù)整合醫(yī)療體系成為全球爭(zhēng)相學(xué)習(xí)的典范。從成立初期只有26名醫(yī)生、201名雇員成長(zhǎng)為擁有2萬(wàn)名簽約醫(yī)生、20萬(wàn)名雇員，有約30%的美國(guó)人參保，凱撒醫(yī)療成為全美較大的健康維護(hù)組織之一。

在美國(guó)，凱撒醫(yī)療擁有自己的保險(xiǎn)公司、醫(yī)院和醫(yī)生集團(tuán)。通過(guò)購(gòu)買(mǎi)凱撒保險(xiǎn)，客戶(hù)成為凱撒的會(huì)員，在凱撒的醫(yī)療體系中進(jìn)行診療，凱撒將為其支付。其保險(xiǎn)公司主要負(fù)責(zé)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的銷(xiāo)售，承擔(dān)經(jīng)費(fèi)籌集職能；醫(yī)院主要為會(huì)員提供就醫(yī)場(chǎng)所；醫(yī)生集團(tuán)為會(huì)員提供診療服務(wù)。

在凱撒醫(yī)療模式中，醫(yī)生端、企業(yè)端、患者端三方之間的經(jīng)濟(jì)具有一致性，形成了患者看病不貴，醫(yī)生收入高，公司利潤(rùn)好的三贏局面。凱撒醫(yī)療按人頭付費(fèi)，醫(yī)療板塊每年的收入是固定的，為了節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)生往往會(huì)加強(qiáng)健康管理，使服務(wù)對(duì)象少得病，節(jié)約的資金可用于醫(yī)生和企業(yè)的收益分配，在一定程度上避免了過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度用藥的現(xiàn)象。

“窺視”中國(guó)式凱撒的發(fā)展

近些年，中國(guó)的“凱撒模式”經(jīng)常在提，但很少真正落地。目前來(lái)說(shuō)，我國(guó)初具雛形的凱撒模式主要有兩種：保險(xiǎn)公司模式和互聯(lián)網(wǎng)模式。

保險(xiǎn)公司模式主要是指，保險(xiǎn)公司通過(guò)參股或控股的方式收購(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以重資產(chǎn)的形式自建醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，并希望與保險(xiǎn)主營(yíng)業(yè)務(wù)形成互動(dòng)，打造支付+醫(yī)療服務(wù)閉環(huán)。例如，泰康保險(xiǎn)和陽(yáng)光保險(xiǎn)等就是典型的保險(xiǎn)公司模式。

泰康健投副總裁、拜博口腔CEO朱正宏曾對(duì)大健康指出，泰康戰(zhàn)略投資拜博以后想做中國(guó)的凱撒模式，既有保險(xiǎn)又有醫(yī)療，自己的保險(xiǎn)客戶(hù)到自己的醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，泰康進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，從而形成閉環(huán)。此外，陽(yáng)光保險(xiǎn)也通過(guò)投資建立陽(yáng)光融合綜合醫(yī)院銜接保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和醫(yī)療服務(wù)。通過(guò)自有醫(yī)院，保險(xiǎn)公司既能夠快捷便宜獲取醫(yī)療數(shù)據(jù)，也能方便控制醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用，還能為客戶(hù)提供性?xún)r(jià)比較高的醫(yī)療服務(wù)。

互聯(lián)網(wǎng)模式與保險(xiǎn)公司模式則不同，其企業(yè)往往不擁有自己的保險(xiǎn)公司和醫(yī)院，以具有流量、技術(shù)的企業(yè)為主，微醫(yī)是典型的企業(yè)之一。在微醫(yī)的凱撒模式中，以微醫(yī)云提供全局技術(shù)支持，微醫(yī)通過(guò)線(xiàn)上的烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和線(xiàn)下合作的專(zhuān)科醫(yī)院和全科中心相結(jié)合，另外聯(lián)合眾安保險(xiǎn)打造了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門(mén)診險(xiǎn)，希望做到網(wǎng)上看病也能報(bào)銷(xiāo)。

看似一切都很美好，中國(guó)的凱撒好像就在“燈火闌珊處”，但這兩種模式想要發(fā)展成中國(guó)真正的凱撒似乎還有很長(zhǎng)的路要走。對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，老百姓對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)的認(rèn)可度以及控費(fèi)體系的建立這兩塊“硬骨頭”就足夠“難啃”；對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)模式的企業(yè)來(lái)說(shuō)，有流量、有技術(shù)是其優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于保險(xiǎn)問(wèn)題的解決又是極大的短板，畢竟是保險(xiǎn)行業(yè)的新進(jìn)入者，更不用談大家對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的種種詬病。

中國(guó)凱撒切不可“東施效顰”

凱撒模式的借鑒無(wú)可厚非，但切不能不顧實(shí)際情況的照搬照抄，成為“東施效顰”。

首先，我國(guó)醫(yī)療體制與美國(guó)大相徑庭。美國(guó)以商業(yè)保險(xiǎn)為主，可通過(guò)患者就醫(yī)流程，控制患者流動(dòng)，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的分配，商保在美國(guó)醫(yī)療體制中進(jìn)行控制和管理。而我國(guó)以醫(yī)保為主，患者集中到三甲醫(yī)院就診，商業(yè)保險(xiǎn)無(wú)患者流量?jī)?yōu)勢(shì)，因此不管在議價(jià)還是理賠核保的信息獲取上，商業(yè)保險(xiǎn)在我國(guó)都比較被動(dòng)。

其次，我國(guó)沒(méi)有控費(fèi)體系。美國(guó)凱撒醫(yī)療核心邏輯在于控費(fèi)，通過(guò)全科醫(yī)生的首診制度削減醫(yī)療支出，同時(shí)凱撒提供健康管理，源頭上減少患者的患病風(fēng)險(xiǎn)。但是在我國(guó)，全科醫(yī)生缺乏，也沒(méi)有專(zhuān)業(yè)的控費(fèi)體系和人才，醫(yī)保辦也不具備控費(fèi)能力。

最后，醫(yī)療資源集中度不同。在美國(guó)的凱撒模式下，凱撒只支付其會(huì)員在凱撒醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的費(fèi)用，美國(guó)醫(yī)療高度市場(chǎng)化，醫(yī)生執(zhí)業(yè)自由。但在中國(guó)，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源還是大多集中在公立三甲，商保幾乎沒(méi)有進(jìn)入門(mén)檻。即便現(xiàn)在提倡多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、自由執(zhí)業(yè)，醫(yī)生的流動(dòng)依然還是受到自身、醫(yī)院方等的制約。

我國(guó)支付+醫(yī)療模式問(wèn)題不少，但只要去其糟粕取其精華，企業(yè)更多的思考如何更好的落地以及本地化，中國(guó)的凱撒也不是全無(wú)可能，并且也是大家喜聞樂(lè)見(jiàn)的。畢竟，當(dāng)醫(yī)療健康險(xiǎn)發(fā)展越來(lái)越好，非公醫(yī)療在價(jià)格上與公立醫(yī)療形成充分競(jìng)爭(zhēng)的時(shí)候，我國(guó)非公醫(yī)療或迎來(lái)爆發(fā)，我國(guó)整個(gè)醫(yī)療體系也會(huì)發(fā)展得更為良性。